團體意外險是指以團體方式投保的人身意外傷害保險，其投保人必須是機關(guān)、團體、企事業(yè)單位，而被保險人是前述機構(gòu)的在職員工，且除個別類型的團體險之外，通常采取記名投保形式，明確被保障員工的具體姓名及相關(guān)職業(yè)類別信息。

團體意外險通常被認(rèn)為是上述機構(gòu)（本文以公司為例）給予在職員工的一份福利。那么，員工離職后，是否還能享有這份福利呢？其實正常情況下，員工離職后，公司會在合同約定的期間內(nèi)書面通知保險公司，要求將離職員工移除出保障對象，相應(yīng)增補新進(jìn)員工或要求保險公司按離職員工的人數(shù)退還后續(xù)相應(yīng)保費。一旦公司完成了相應(yīng)操作，即使離職員工發(fā)生保險事故時尚在原先約定的保險期間內(nèi)，保險公司也不承擔(dān)理賠責(zé)任。

然而實踐中，經(jīng)常存在與“正常情況”有出入的情形，離職員工是否一定不能獲賠？如果可以獲賠能夠獲賠多少？我們通過下面的案例來探討一下。

基本案情：

楊某在河北某公司從事電焊工工作，2020年7月，該公司于A保險公司為包括楊某在內(nèi)的30多名工作人員投保了團體意外傷害保險，保險期間為2020年7月25日零時起至2020年10月24日24時止。2020年8月，楊某從河北某公司離職，至北京某公司從事電焊工工作，2020年9月，楊某工作中進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)焊接時從高處鋼架墜落身亡。楊某的法定繼承人向A保險公司理賠遭拒，遂成訟。

爭議焦點一、員工離職后，投保人未書面通知保險人減少被保險人的，保險公司是否應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任？

一審法院認(rèn)為：根據(jù)保險合同第6.3的約定，楊某從河北某公司離職后，只有在投保人河北某公司書面通知到被告A保險公司減少被保險人楊某后，被告對楊某承擔(dān)的保險責(zé)任才自收到通知之日起終止。而投保人河北某公司并未書面通知，A保險公司也沒有證據(jù)證明其他有權(quán)解除合同的情形，因此楊某從河北某公司離職，并不影響保險合同的效力，A保險公司仍應(yīng)對楊某承擔(dān)保險責(zé)任。被告A保險公司主張楊某從河北某公司離職后，已不是該公司的雇員，不具備保險合同關(guān)系的主張沒有依據(jù)。

焦點評述：由此可見，員工離職，并非一定不能獲賠團體意外險，關(guān)鍵要看實際情形是否符合保險合同約定的責(zé)任終止。如不符合的，保險公司依然應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任。

爭議焦點二、員工跳槽后發(fā)生職業(yè)、工種變更的，在保險公司確認(rèn)擔(dān)責(zé)的前提下，是否能夠全額獲賠？

一審法院認(rèn)為：根據(jù)保險合同6.5約定，被保險人職業(yè)、工種發(fā)生變更，被保險人未以書面形式通知保險公司的，只有在被保險人變更后的職業(yè)或工種不在保險公司承保范圍之內(nèi)，保險公司才不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。本案保險合同中，未對被保險人的職業(yè)和工種作出明確的限制性約定，被告A保險公司也未提供證據(jù)證明楊某意外身故時從事的職業(yè)或工種不在其承保范圍之內(nèi)。被告以楊某職業(yè)、工種變更后增加了保險風(fēng)險，投保人和被保險人沒有以書面形式通知被告為由，主張不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，缺乏合同依據(jù)。

二審法院認(rèn)為：上訴人A保險公司認(rèn)定楊某變更后的職業(yè)、工種屬于危險程度增加的情形，故僅應(yīng)按實交保險費與應(yīng)交保險費的比例進(jìn)行給付的主張系依據(jù)保險合同第6.5條第一款、第四款約定。該約定屬于《保險法》及《保險法司法解釋二》所定義的免除保險人責(zé)任的條款，因未履行法定的提示與說明義務(wù)而不生效，判決A保險公司應(yīng)當(dāng)全額賠償。

焦點評述：關(guān)于跳槽后發(fā)生職業(yè)、工種變更的，根據(jù)保險合同的約定，可能存在保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任或部分承擔(dān)保險責(zé)任的情形。法院認(rèn)為：只有變更后的職業(yè)或工種不在保險公司承保范圍的，保險公司才不承擔(dān)保險責(zé)任。如果變更后的職業(yè)或工種仍在承保范圍內(nèi)，但是危險程度有所增加，那么要視情況而定：如果保險公司在投保時向投保人提示說明了職業(yè)或工種增加危險程度后只能按相應(yīng)比例承擔(dān)保險責(zé)任的，則其可以按相應(yīng)比例支付保險金；如果未履行提示說明義務(wù)的，則該條款有可能會被法院認(rèn)定為系減輕或免除保險人責(zé)任的條款，且因未履行提示與說明義務(wù)而不生效，保險人仍需全額賠付。

延伸思考：本案兩審法院對楊某跳槽后是否發(fā)生職業(yè)、工種變更，是否導(dǎo)致危險程度增加并未進(jìn)行詳細(xì)論述。如確實存在跳槽后危險程度增加情形的，保險合同約定的“按照實交保險費與應(yīng)交保險費的比例進(jìn)行給付”的條款是否應(yīng)當(dāng)如本案二審法院觀點，被認(rèn)定為屬于“免除保險人責(zé)任的條款”，作者認(rèn)為尚有商榷的余地。不同職業(yè)種類所面臨的風(fēng)險概率有所差別，假設(shè)在保險責(zé)任相同金額的情況下，所交保費一定不同，如果輕易將前述條款認(rèn)定為免責(zé)條款的，容易導(dǎo)致投保人在投保時選擇風(fēng)險較小的職業(yè)類別、繳納較少的保費，而發(fā)生保險事故時卻用風(fēng)險較高的實際職業(yè)類別進(jìn)行理賠，恐觸發(fā)道德風(fēng)險，也偏離公平原則。

以上評述及思考僅代表個人觀點，供參考、交流，不作為任何法律意見。

案例來源：北大法寶