在保險合同糾紛中，經(jīng)常出現(xiàn)保險公司以“達不到傷殘等級”或者“鑒定標準不符合保險合同約定”為由拒賠。

到底鑒定標準有哪些？保險合同約定的鑒定標準又是怎么樣的呢？

01

定義解析

Definition Resolution

目前現(xiàn)行的鑒定標準有三種，分別是《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》、《人體損傷致殘程度分級》、《人身保險傷殘評定標準》。

《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》是2015年由國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局、國家標準化管理委員會頒布，適用于職工在職業(yè)活動中因工負傷和因職業(yè)病致殘程度的鑒定。

《人體損傷致殘程度分級》是2016年由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部頒布，要求司法鑒定機構(gòu)和司法鑒定人進行人體損傷致殘程度鑒定統(tǒng)一適用。

《人身保險傷殘評定標準》是2014年由中國保險監(jiān)督管理委員會頒布，目的是為了確定意外險產(chǎn)品或包括意外責任的保險產(chǎn)品中傷殘程度的評定等級以及保險金給付比例。

三種傷殘標準不一樣，做出來的結(jié)果也截然不同，大概率來說，傷殘等級鑒定結(jié)論的高低排序為：

《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》高于《人體損傷致殘程度分級》高于《人身保險傷殘評定標準》

也就是說，一般情況下《人身保險傷殘評定標準》要求最嚴格，也最難夠得上，這就是為什么保險公司大多數(shù)情況下要求適用《人身保險傷殘評定標準》來做傷殘等級鑒定。

再舉個例子，胸錐體壓縮性骨折適用《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》評殘可達九級傷殘，若適用《人體損傷致殘程度分級》評殘為十級傷殘，若適用《人身保險傷殘評定標準》評殘則達不到傷殘等級。

因此，適用哪一鑒定標準直接決定了保險能否賠償，以及賠償金額的高低當然，即使保險合同約定適用《人身保險傷殘評定標準》來鑒定，澤良律師通過實戰(zhàn)經(jīng)驗以及大量案例檢索研究發(fā)現(xiàn)，仍然可以打掉標準適用問題，改用《人體損傷致殘程度分級》甚至是《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》來做鑒定。

02

檢索結(jié)果

Focus of dispute

案例一

【案例索引】（2021）閩0824民初279號

【裁判觀點】《人體損傷致殘程度分級》,自2017年1月1日起施行。司法鑒定機構(gòu)和司法鑒定人進行人體損傷致殘程度鑒定統(tǒng)一適用《人體損傷致殘程度分級》”。其實，《人體損傷致殘程度分級》是對各部門、各行業(yè)評定標準的整合，兩者并不矛盾，甚至后者要求更高、更嚴。

案例二

【案例索引】（2018）閩0824民初2315號

【裁判觀點】關(guān)于傷殘評定標準適用問題，被告公司主張以保險合同的約定適用《人身保險傷殘評定標準》定殘，但該評定標準系中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學會于2013年6月8日聯(lián)合發(fā)布，屬行業(yè)規(guī)定；而最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部（二院三部）于2017年1月1日發(fā)布實施的《人體損傷致殘程度分級》屬司法解釋性文件，其效力高于《人身保險傷殘評定標準》評定標準，因此，鄧某（原告）申請以《人體損傷致殘程度分級》標準定殘，且被鑒定為十級傷殘，并無不當。

案例三

【案例索引】（2018）閩0824民初972號

【裁判觀點】原告提供《福建閩西司法鑒定所司法鑒定意見書》依《人體損傷致殘程度分級》之規(guī)定作出，應當確認合法有效。被告提供中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學會聯(lián)合發(fā)布的《人身保險傷殘評定標準》，該標準已被《人體損傷致殘程度分級》取代，被告主張適用《人身保險傷殘評定標準》定殘，本院不予采納。

03

律師分析及建議

Focus of dispute

1 丨保險事故發(fā)生的原因包含了交通事故、工傷、自己摔傷等，一般情況下交通事故責任糾紛適用的定殘標準為《人體損傷致殘程度分級》，工傷糾紛適用的定殘標準為《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》。在許多生效案例以及筆者律師團隊親辦案例中，既存在交通事故適用《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》評殘得到法院支持的案例，也存在工傷適用《人體損傷致殘程度分級》評殘得到法院支持的案例。并沒有統(tǒng)一標準，適用上較為混亂。

2 丨大部分的法院并沒有支持保險公司按照《人身保險傷殘評定標準及代碼》鑒定的主張。反而支持被保險人適用《人體損傷致殘程度分級》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》的標準來鑒定,因此被保險人可選擇對自己比較有利的鑒定標準來評定傷殘等級。

3 丨想要適用更為有利的定殘標準，要通過法院訴訟的方式，且保險公司必然以鑒定標準不符合保險合同的約定來拒賠。提供下列思路應對保險拒賠:

A、保險合同中評定傷殘等級標準條款屬于免責條款，保險公司是否履行提示及說明義務(wù)，包括投保單是否簽字蓋章、鑒定標準全文是否送達投保人等。

B、《人身保險傷殘評定標準》是由中國保險監(jiān)督管理委員會頒布，屬行業(yè)規(guī)定，而最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部（二院三部）于2017年1月1日發(fā)布實施的《人體損傷致殘程度分級》屬司法解釋性文件，其效力高于《人身保險傷殘評定標準》評定標準。

C、《人體損傷致殘程度分級》是對各部門、各行業(yè)評定標準的整合，包含了對《人身保險傷殘評定標準》的整合。